Kwaliteitsovereenkomst Eerste trimester SEO

Let op:
Zonder kwaliteitsovereenkomst mag je geen prenatale screeningsonderzoeken verrichten.‍

Vul het onderstaande formulier in om een kwaliteitsovereenkomst aan te vragen.
* = verplicht

Gewenste startdatum *

Persoonlijke gegevens

Geboortenaam *

Achternaam van partner

(indien van toepassing)

Voorletters *

Roepnaam *

Zakelijk telefoonnummer *

Privé telefoonnummer *

Individueel zakelijk e-mailadres *

Geen ‘info’ e.d. Indien mogelijk een persoonlijk adres in de praktijk waar je werkt.
Let op: Als de aanvraag goed is verzonden ontvang je op dit mailadres een bevestiging.

Algemeen zakelijk e-mailadres *

AGB-code *

BIG-code

BEN-lidnummer *

Geboortedatum *

Zorginstellingsgegevens

Naam zorginstelling *
_{Ga je bij meerdere zorginstellingen werken? Mail ons de andere namen via spszn@erasmusmc.nl}

Plaats zorginstelling *

Je rol als echoscopist eerste trimester SEO is: *VastWaarnemer

Upload hier het certificaat opleiding eerste trimester SEO (Toets en indien verplicht, vaardigheidstraining) *

Opmerkingen

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en privacy statement

Bedankt! Het formulier is verzonden.

Oops! Something went wrong while submitting the form.